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许又新:精神科诊断的效度

2018-01-31 17:02:37 作者:网友 608次浏览 0次评论

精神病理学的研究涉及两类性质不同的对象。其一是疾病,就像地球绕太阳运行一样,不能用目的论去理解而只能用因果决定论加以说明。另一类是反应,广义的反应包括神经症以及类似的障碍。病人的心理活动在病因和患病经过中起着重要作用,临床相具有可理解性。疾病总是会引起病人的反应,以至两者难以截然分开,却不能混为一谈,正如黑白之间存在不同深浅的灰色带,黑白不分却是荒唐的。

反应表现为功能紊乱,通称之为症状,它是适应不良的,且常常是令人痛苦的,也有人称之为稳态性(homeostatic)反应。反应是可逆的,通常被理解为由生活事件或精神创伤所引起,当然与人格和既往经历有密切关系。

疾病是一种进行性过程,尤其是那些慢性疾病,如果没有有效因素加以遏制,终将超过代偿的限度而留下缺陷。缺陷虽有轻重和性质的不同,但共同之点是不可逆。精神科常见的缺陷有:近记忆缺陷、保持注意力集中的缺陷、痴呆、精神分裂症特征性缺陷综合征、情绪控制缺陷(典型形式见于脑血管病)、慢性轻躁狂特征性缺陷(尤其在老年人身上,典型形式为道德情感缺陷,被家属描述为“什么道理都明白,就是变得特别自私,只顾自己一个人快活,完全不管别人的死活”,如把家庭的月收入在几天之内一个人花光,而病人在青壮年时对家庭是很有责任感、很节俭的),以及其他形式的缺陷等。

疾病照例呈现功能紊乱(症状)。如果我们将症状与缺陷加以区分,则只要一个人活得足够长久,症状终将褪色以至消失不见,而缺陷却与生命共存,且与年俱增。反应若长期持续或反复发生,症状很可能演变为人格的病理的发展(morbid development)。可以说,普通人人格的发展,就是一连串反应(主要是社会适应性反应)的叠加和整合。

1898年11月27日在海德堡大学举行的德国西南精神病学第29次会议上,Kraepelin关于早发性痴呆(dementia praecox,现通称为精神分裂症)的报告遭到了与会者几乎一致的非议。反对者认为,不以病因、病理为根据而界定一种疾病(disease entity)是站不住脚的。此后,Kraepelin在他的《精神病学》多次再版(从1899年第6版到1927年第9版)中,对早发性痴呆的临床描述不断加以修改、补充和完善。早发性痴呆作为疾病终于得到了举世公认,迄今已超过100年,尽管直到今天它的病因和病理仍然不清楚。这是怎么回事呢?这是由于Kraepelin的早发性痴呆病例90%左右最后出现了缺陷,而缺陷是疾病无可置疑的标志。其实,这个道理Kraepelin的前辈Richardvon Krafft-Ebing(1840—1903)早就已经阐明。在Krafft-Ebing所著的《Psycho-pathia Sexualis》—书中,作者指明:性心理和性行为之所以成为病理不在于病人有什么以及表现得多么离奇古怪,而在于所有病人的共性,没有什么即缺陷:对异性这个完整的、活生生的人缺乏性反应。例如病态的恋尸症(necrophilia)者不爱活人爱死人,而杀人后奸尸者照样不是病态,因为他们也爱活人甚至更爱活人。

在最近出版的《精神分裂症研究进展》一书中有一篇379例追踪5年的报告。结果分为3组:最好的为完全缓解且社会功能无损,占23%;最坏的为缺陷综合征,占31%;居中的一组占46%。他们除持续的或间歇性的精神病状态外,都有程度不等的缺陷。这跟Bleulerl500例追踪15年的结果并无显著差异:约1/4的病例完全缓解,其余病例出现严重程度不等的缺陷。可见,否认早发性痴呆是一种疾病的学者言之有理。而精神分裂症是疾病(可能不是一种疾病)也有其强有力的证据:大多数病例最后出现缺陷。最早提出精神分裂症这个术语的Bleuler使用的是它的复数——“一组精神分裂症(a group of schizophrenias)”,明确表示不是一种病。

到目前为止,作为精神分裂症现象基础的生物学疾病(请注意:每一种疾病可表现为精神分裂症,也可表现为非精神分裂症,这是过去人们常忽略的)之存在,至少有4条理由:①导致不可逆缺陷;②精神症状具有不可理解性;③抗精神病药对急性期或阳性症状有显著疗效;④已发现多种生物学病变或指征,虽然并非所有精神分裂症都有同样特征,但也不能把所有生物学病变或指征与精神分裂症的关系视为纯属偶然的巧合。

精神科诊断效度遭受严重质疑,似乎是在抗精神病药应用以后才掀起的一股浪潮。Szasz的先锋著作是20世纪60年代出版的。但是,分析当代的ICD-10和DSM-IV确实可以发现一些突出的问题。首当其冲的是精神分裂症。

一、临床相的症状化,甚至症状的非典型化

在ICD-10和DSM-IV的诊断标准中,都列有症状清单,并声称存在其中某些症状便符合精神分裂症的症状标准。这种诊断方法显然忽视了:①对临床相的总体把握;②症状之间的联系和相互作用;③症状的特异性,如DSM-IV对妄想、幻觉没有作任何限定,似乎精神分裂症特征性妄想、幻觉与偏执(妄想性)障碍并无不同;④还有未包括在症状清单内的其他很重要的临床特征,如Bleuler对“精神分裂”的描述,Kraepelin的生动比喻——“没有指挥的管弦乐队”等;⑤临床相与人格和既往经历的关系;⑥抗精神病药物对临床相的影响;等等。大家都只是盯着一个一个的所谓诊断性症状,这样确实可以提高诊断信度,却难免以牺牲效度为代价。

精神症状是典型的而不是定量的。ICD-10却认为,两个或多个“不太明确的(less clear-cut)”症状在诊断上等同于一个“非常明确的(very clear)”症状。“不太明确的”一语抹杀了症状典型才有确诊价值这一公认的临床经验,给精神分裂症诊断扩大化撕开了一个大口子。例如:并非Schneider—级症状的幻觉、妄想甚至援引观念都成了精神分裂症的特征;不爱说话或“社会性退缩”(这在神经症和某些人格障碍常见)被视为“情感淡漠”和“意志减退”;说话不流利成了“破裂性思维”;等等。总之,都是“不太明确的”症状嘛。从临床工作中所遇到的转诊病例来看,以下6种情况常被诊断为精神分裂症:①分裂样(schizoid)人格;②分裂型(schizotypal)障碍;③偏执(或妄想型)障碍;④分裂情感性障碍;⑤精神分裂形式(schizophreniaform)的障碍,病期短暂而以完全缓解告终且无任何缺陷;⑥症状有些奇怪的神经症,如强迫观念、疑病观念、身体变形观念等内容颇为奇怪而持久的神经症。

二、诊断的“快餐化”

在基层,为了控制兴奋和非理性行为,尤其是为了满足家属和社区要求,往往精神病性症状一出现医生就给予抗精神病药。这种做法无可厚非。流风所至,专科医院对住院病人也同样处理,把病人都治成了“四不像”,以致几乎无法确诊和进行鉴别,更谈不上什么诊断效度了。早期治疗的原则是正确的,但并不是说对不符合病期标准和未能确诊的精神病状态也一律按精神分裂症的要求进行长期系统的药物治疗,好像稍晚一些或停药观察就会导致预后不良的严重后果。不少医生对此似乎并不大清楚,也许只是为了省事。医院缺乏追踪制度也是诊断难以确证的原因之一。我们必须注意到,所有各种精神病(total psychoses)的患病率是3%5%,而精神分裂症的患病率只有0.5%。

另一效度十分可疑的诊断是抑郁症。从目前的临床实践来看,从躁狂抑郁症、典塑间歇性抑郁发作,到生活事件引起的抑郁反应、神经症并发的抑郁心情,以及经常心情低落或悲观的人格等,都笼统地诊断为抑郁症。

大家一定知道,美国人Kleinman把湖南某医院医师们诊断的“神经衰弱”100例都改诊断为“抑郁症”。笔者看来,那恐怕只表明这样一种现象:不同时代都有它诊断上的“字纸篓”(注意:这是洋人提出来的专门术语:waste-paper basket)。这个“字纸篓”过去装的是神经衰弱,现在装的却是抑郁症。按DSM-IV的诊断标准,抑郁症在神经症全部病程中的所谓共病率(comorbidity)大概接近100%。请问,神经症病人能有好心情吗?持续至少2周心情抑郁的神经症病人难道不是很容易用量表“问”出来的吗?抑郁症患病率不高达10%,那才怪呢。

抑郁症和精神分裂症(这只是两个比较突出的例子)诊断的扩大化有共同的根源:临床相的症状化甚至症状的非典型化和诊断“快餐化”(抑郁症2周就够,轻躁狂更酷,34天就够)。不久前笔者在《南风窗》读到《执著公民李劲松》一文。这篇文章里提到,李先生对“建设性批评”的界定是:“如果我批评一件事,我一定是基本知道这件事该怎么做才对,才批评。”笔者在《国外医学•精神病学分册》1985年第2期上发表的文章《精神症状量表的局限性》,看来符合上述建设性的要求,因为该文明确提出,不能为了提高诊断信度而牺牲效度,应在维护效度的情况下去提高信度。现在再补充说几句。症状量表主要有3种用处:①流行病学筛选;②某群体的精神卫生状况评估;③治疗疗效的比较。很明显,这3个用处都是针对群体的,而临床诊断的对象却是一个一个的病人,因此症状量表对临床诊断充其量只能是辅助性的工具。令人遗憾的是,从DSM-Ⅲ到DSM-Ⅳ,诊断标准一直是症状量表式的。这就难怪要引起“精神病学的内忧外困”的呼声了。“外困”此文不谈;精神病学的“内忧”,笔者认为主要是诊断效度问题。有人说,“将星球大战的技术用于弓箭式的诊断”,这似乎有些夸张,但诊断效度确实有待提髙。笔者认为:当务之急是放弃把清点个别症状的方法作为诊断的主要依据,明确症状典型才具有确诊价值,放弃“快餐化”的诊断方法,提倡对临床相整体及其演变历史的把握,并据此作为诊断的主要依据;同时,医院对住院病人必须有相当完备的(使80%以上出院病人得到定时、长期随访)追踪制度,因为诊断应该经受时间的考验。

最后,还必须说明,不能用同一精确性和可预测性的标准要求不同性质的科学实践,更不能以此来判定不同科学的高低和价值。物理科学提供公式,数学运算决定工程技术必须达到的精确性,而工程技术的精确性可以预测人造卫星的发射升空和轨道运行。环环相扣,丝毫不差。如果发生意外事故,那是工程技术上的,不能归咎于物理科学。

有的学科却不然。地质学的研究对象是地球,即使研究到了完美地步,也不能应用于遥远的天体,更无法涉及100亿年以前的情况。何况,对地震的预报一直很不准确。这表明了地质学在时空上的局限性,而物理科学(包括化学、天文学等)具有时空上的普适性。气象学、生物学这些自然科学也不具有物理学的普适性、精确性和可预测性。

据D’Andrade,除以上两类,还有第三类科学,如语言学,属于符号科学(semiotic science)。经济学、社会学、人类学、心理学等则兼具自然科学和符号科学的性质。

笔者认为:精神病学有它独特的综合性质,它具有自然科学的性质(如生物学的应用),也具有符号科学的性质(如语言学、心理学、文化人类学等的应用)。不仅如此,精神病学的实践还具有个人性和主体性,它要求给对象以感情的投入。这就不仅仅是什么技巧问题,而是颇有文学艺术的味道了。下面从史铁生《无病之病》一文中摘引一段:“……得了诺贝尔奖的那个诗人帕斯(引者按,墨西哥诗人,1990年诺贝尔文学奖获得者)说过:诗是对生活的纠正。我相信这是对诗性最恰切的总结。我们活着,本不需要诗。我们活着,忽然觉悟到活出了问题,所以才有了‘诗性的栖居’那样一句名言。”这告诉我们,如果我们觉得有些苦恼或“没意思”,不妨到诗那儿去待些时候,尽管我们不是诗人。

按照D’Andrade的科学分类,“将星球大战的技术用于弓箭式的诊断”的说法,未免有混淆不同科学性质的谬误。不少心理治疗学家并不考虑什么诊断,他们也可以给病人提供实实在在的帮助,甚至促使病人走出常人难以想象的病态痛苦。不能说,心理治疗和精神病学完全是两回事。古老的暗示催眠乃是现代心理治疗的前身,而弗洛伊德这位现代心理治疗的先驱是从研究歇斯底里和神经症发展出他的精神分析理论的,尽管精神分析理论的影响早已远远超出了精神病学的领域。因此,在讨论精神病学(包括分类、诊断甚至精神病学的科学性这样根本性的问题)时,我们至少不能忽略以下两点:一是诊断效度和实际效用(utility)不是一回事,例如你可以说,进食障碍、非器质性睡眠障碍、非器质性疾病所致的性功能障碍、习惯和冲动控制障碍等,都不是严格的疾病诊断,而是症状性诊断,但你不能抹杀这些诊断在临床服务中的用处(utility);二是心理卫生在日益关注每一个人的生活质量(quality of life),这就涉及更广泛的领域。

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